8 (499) 322-31-30

Москва, г. Щербинка, ул. Чехова, д. 2
Записаться к врачу
Направление
Заказать обратный звонок
Заказать обратный звонок
Заявка на выполнение исследования COVID-19
Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения
Пол
Телефон
Ваш e-mail
Паспортные данные
Кем выдан паспорт
Дата выдачи паспорта
Адрес регистрации
Адрес проживания
Место работы (при наличии)
Место учёбы (при наличии)
Сопутствующие заболевания (хронические, указать при наличии)
Наличие контакта с больными ОРЗ/ОРВИ (указать при наличии)
Путешествия за последние 3 недели (указать в случае утвердительного ответа)
Каким видом транспорта прибыл(а)